失眠是許多人會經歷過的睡眠問題，失眠的原因百百種，人們可能會因為工作、課業、情感或疾病等問題，而出現晚上輾轉難眠、影響到白天精神不振的苦惱。有些精神疾病，例如思覺失調症、憂鬱症、焦慮症、躁鬱症…的患者，也可能伴隨著失眠的症狀。在這樣的惡性循環下，失眠也會連帶影響個人在工作或課業上的表現，甚至不少人出現口臭或者嘴破的困擾。依據台灣研究統計指出，2017 年慢性失眠的盛行率有 11.3%，也就是說 10 人之中有 1 人長期受到失眠的困擾[7]。相較於其他鄰近國家如日本（4%）[8]，台灣的盛行率足足高出 2 倍有餘。有些民眾不知其中風險，就自己隨意嘗試了各種改善失眠的偏方，這看在醫師眼裡，真的替他們捏一把冷汗啊！
失眠的時候因為擔心影響隔天的工作，反而會越緊張越睡不著，真的很痛苦。失眠在台灣社會中是個常見的疾病，但不是每個人對失眠，及安眠藥物的用藥安全，都有全面的認識。因此 MedPartner 團隊醫師將在這篇文章中整理文獻，完整讓你了解失眠的成因、各種治療方式，以及可以如何預防失眠。
失眠是怎麼發生的？從睡眠的生理談起
失眠真的很痛苦，但想搞懂失眠的原因前，一定要先搞懂人類的生理時鐘。為什麼人類會在白天時活動、晚上時在固定時間內睡覺？這和褪黑激素這個物質，有很大的關係。
人類的生理時鐘主要是由中樞神經裡的視叉上核（suprachiasmatic nucleus）調控。當眼睛的視網膜接收到光照，就會將神經訊號傳遞到腦部中的視叉上核 ，接著影響到松果體內褪黑激素的分泌。
褪黑激素分泌的量，和光照的強弱成反比。因此在日光或燈照的環境下，褪黑激素就難以分泌。但一到晚上的時候，松果體就會提高褪黑激素的分泌。褪黑激素對睡眠有兩個主要作用：
- 讓大腦產生睡意，接著開始入睡。
- 可調節從睡覺到醒來的時間，才能維持足夠的睡眠時數。
褪黑激素對睡眠的影響很明顯，例如 5 歲以下孩童，一般睡眠時間可在 10 到 15 小時之間、成人的話則是 7 至 9 小時。而年長族群因褪黑激素的分泌減少，睡眠時間開始縮短為 5 到 8 小時[4]。所以大家常常會看到老人家超早起床，不一定是因為想要身體健康，很多是真的睡不著啊！
睡眠的週期變化
從我們入睡到起床這段期間，其實是有週期變化的。一般睡眠週期，可分為非快速動眼期（Non-rapid eye movements 簡稱NREM）及快速動眼期（Rapid eye movements 簡稱REM）。
一個睡眠週期大約是 90 分鐘，會從非快速動眼期開始，一直到快速動眼期結束。正常的睡眠會有 4 到 5 個睡眠週期，其中非快速動眼週期約佔了總睡眠時間約 4 分之 3，快速動眼期則佔了 4 分之 1 左右。兩者的差異如下：
- 非快速動眼期：NREM 時期眼球不會快速轉動，且身體的血壓、心跳及體溫會有下降的現象。
- 快速動眼期：REM 時會出現眼球轉動的現象，且身體除了橫膈之外的大部分的肌肉處於鬆弛的狀態。睡覺時作夢或磨牙的舉動常會在 REM 時段出現。
底下這段如果覺得太難，可以快速帶過，但這跟後續藥物治療有關，還是必須講一下。NREM 及 REM 的轉換是由橋腦及間腦的一群神經核所控制，包括藍核（Locus ceruleus）、背縫核（dorsal raphe）以及一群分泌膽鹼的神經核。
此外，有多種神經傳導接受器負責我們每天睡眠及醒來的感覺。與安眠藥物治療有關的接受器為伽傌胺基丁酸 A 型接受器（gamma-amino butyric acid 簡稱GABA-A接受器），主要是負責我們的睡眠週期。
所以千萬不要以為睡覺很簡單，在你洗洗睡之後，其實身體內有很複雜的生理機制在運作著呢！
失眠分三種！你的是哪一種？
你如果跟醫師說「我失眠了」，醫師通常會想知道你是「哪種失眠」，才能幫你對症下藥。基本上失眠可以分為「難以入睡」、「難以維持睡眠」以及「提早起床」這三種狀況。
正常人通常會花上 10 到 20 分鐘之後才會開始入睡，之後通常可在固定的時間範圍內醒來。如果睡眠中途醒來的話，我們通常能在 30 分鐘以內回到睡眠狀態。而失眠主要有難以入睡、無法維持睡眠，以及提前起床三種症狀表現，長期之下會漸漸影響日常的作息。
這三種主要的失眠症狀表現，我們整理如下[2]：
- 花超過 30 分鐘以上的時間來入睡。
- 睡眠中途醒來需要花 30 分鐘以上才可以回到睡眠狀態。
- 醒來的時間會提早至少 30 分鐘。
失眠還可以依據反覆發作的時間長短，來區分是短期失眠還是慢性失眠：
- 短期失眠：身體不適、工作壓力或重大事故（如被裁員、失戀、親人離世等）等壓力源影響睡眠，進而導致數天或數週的失眠，且失眠天數不會超過 3 個月。短期失眠一般可以從解決壓力來源及搭配治療得以緩解。如果短期失眠的症狀依然持續的話，有可能會演變成慢性失眠。
- 慢性失眠：失眠症狀一週發生至少 3 次，且持續超過 3 個月，我們稱之為慢性失眠。大部分慢性失眠患者的症狀可持續長達數年。身心疾患、慢性疾病等因素可能會導致慢性失眠，但也可能是不明原因導致長期失眠的狀況。
失眠除了妨礙一般日常的睡眠之外，也影響了隔天起床後白天時的活動力、專注力等，產生易怒急躁、工作時容易出錯的表現。失眠患者在白天時容易有以下常見的表現：
- 身體覺得虛弱或噁心
- 專注力或注意力下降
- 社交能力受影響
- 易怒急躁或衝動
- 白天常有睡意
- 動機或活動力下降
- 動機或活動表現下降
- 容易出錯或意外發生
- 常擔心自己睡不著的問題
如果你有失眠過，幾乎一定會出現上述的部分症狀的。這真的是只有經歷過的人才懂得痛苦啊！
失眠的危險族群有哪些？
失眠可能因為身心疾病、藥物、長期壓力等因素引起，而如果是以下危險的族群，失眠發生的機會比一般人來得高：
- 年長族群
- 於更年前期或更年期的女性
- 之前有過失眠的經歷
- 有失眠的家族史
- 睡覺時常處於淺眠的階段
失眠與其他睡眠疾病有何不同？不是睡不好都叫做失眠喔！
失眠會嚴重影響我們的生活作息，但並不是睡不好就叫做失眠喔。有些朋友會認為自己的睡眠習慣有異常，就懷疑自己是不是失眠了。但以下的三種狀態，其實都不算是失眠。
- 長期睡眠不足：長期睡眠不足可能出現白天精神不濟的情況，白天的時候需要時間補眠。然而失眠患者在白天時，可能還是沒辦法產生睡意去補眠。
- 睡眠相位延遲：睡眠相位延遲（Delayed sleep-wake phase disorder）患者若提早時間睡覺時，就會出現難以入睡的情況，要延遲幾個小時後才有辦法入睡，但還是能維持一般的睡眠。而失眠患者則在任何夜晚時間都可能無法睡著。
- 睡眠相位前移：睡眠相位前移（Advanced sleep-wake phase disorder）患者會比一般人提早入睡（大約在晚間7點左右），在清晨三四點起床。但失眠患者無論在哪一段時間可能都沒辦法入睡。
如果自己不會判斷，也不用擔心，這些診斷請交給你的醫師來幫你處理吧！
失眠要如何治療？
失眠的治療，一般可採「安眠藥物」及「非藥物」兩種方式來治療。有些安眠藥物主要延長 GABA-A 接受器的作用，有助於入睡及維持睡眠。非藥物治療則是透過行為治療法來調整失眠患者的睡眠習慣，以培養良好的睡眠衛生意識。
失眠的行為治療法
大部分失眠患者的第一線的治療方式，會是透過行為治療來改善睡眠習慣。行為治療法藉由各種治療方式，如刺激控制、放鬆治療、限制睡眠療法來改善失眠的症狀，來減少患者對失眠的擔憂及焦慮。
刺激控制主要是協助失眠患者認識床與睡眠之間的關係，讓患者重新建立睡眠的規律。刺激控制通常要求患者在生活中遵守以下 5 點事情：
- 除了性活動或睡覺外，其他時間不要待在床上。
- 有睡意的時候才躺床。
- 20 分鐘內無法入睡時，先離開臥房，直到有睡意為止。一夜可來回重複好幾次。
- 每天設定鬧鐘，在固定的早上時間起床。
- 白天的時候避免打盹。
放鬆治療主要著重在身體各部位的肌肉放鬆，以達到改善失眠的效果。關於放鬆治療的步驟，我們整理如下：
- 採坐姿或躺平，雙眼閉上。
- 首先從臉部開始，讓臉部肌肉緊繃1至2秒鐘，然後放鬆。緊繃放鬆的步驟可重複好幾次。
- 臉部肌肉做完後，接著依序下巴、頸部、上下手臂、手指、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿到腳趾結束。整個放鬆治療的過程約45分鐘左右。
限制睡眠療法基本上就是限制患者的睡眠時間，以增進患者的睡眠動力。一般上，進行限制睡眠療法期間，患者需要紀錄每晚的睡眠狀況。接著依據昨晚的睡眠時數比例來決定延後或提早當晚的起床時間，但一晚的睡眠時間不會少於5小時。
如果上述的非藥物方式沒辦法改善的話，就需要考慮藥物治療。
安眠藥物治療
常見具有安眠效果的藥物主要有四種，如苯二氮平類（Benzodiazepines 簡稱BZD）、非苯二氮平類（Nonbenzodiazepines 簡稱Non-BZD）、抗憂鬱藥物及褪黑激素受體促效劑。以下分別為大家介紹。
- 苯二氮平類藥物：BZD藥物主要延長中樞神經裡 GABA-A 型接受器的作用，產生提早入睡、維持睡眠、延長睡眠時間的效果，屬於鎮靜安眠藥物。Triazolam（如安林錠、酣樂欣）屬於短效型的 BZD 藥物，可治療難以入睡的失眠症狀。而長效藥物如 Flurazepam（如當眠多、欣得眠），中效型藥物如 Lorazepam（如樂耐平）、Estazolam（如伊樂眠、悠樂丁），除了能讓患者容易入睡，還能維持睡眠。
- 非苯二氮平類藥物：Non-BZD 藥物作用與 BZD 藥物大致相同，同樣作用在 GABA-A 型接受器上，也屬於鎮靜安眠藥物。主要用來治療難以入眠症狀的短效型 Non-BZD 藥物為 Zaleplon（如舒寧眠、樂眠益）、Zolpidem（如史蒂諾斯）。中效型藥物 Eszopiclone（如順眠）有治療難以入眠症狀及維持睡眠的藥效。
- 褪黑激素受體促效劑：Ramelteon（如柔速瑞）可作用在褪黑激素受體上，促進身體從清醒的狀態進入睡眠狀態，可改善難以入眠的症狀。特別的是 ramelteon 是透過自然生理機制來產生睡意，所以相較其他安眠藥物，比較不會有成癮、藥物依賴及明顯的副作用。
了解各類安眠藥物的作用之後，我們還是必須完整讓大家了解各類安眠藥物可能會出現的副作用，才能在完整的認知下，配合醫師的指示安全用藥。
- BZD 藥物及 Non-BZD 藥物可能會有呼吸抑制、白天嗜睡、頭暈、肌肉運動不協調、認知能力受影響、藥物成癮或依賴等副作用。而 Non-BZD 副作用發作的頻率及嚴重度會比 BZD 藥物來得低，但更容易會有夢遊、夜食（晚上睡到一半起來吃東西）的問題。
- 雖然褪黑激素受體促效劑比起其他安眠藥物，有較少的副作用。但有可能會出現嗜睡、頭暈、噁心或頭痛的副作用產生。
但醫師一定要提醒你，如果用了安眠藥還是無法讓你好好入睡，請不要自行添加藥物劑量，以免造成藥物中毒或戒斷的症狀，務必由醫師幫你調整藥物。此外，由於安眠藥物有可能造成白天嗜睡等副作用，所以在接受安眠藥治療期間，必須留意自己的身體狀況。回診時，也可與醫師討論有關用藥後的身體及睡眠狀況，醫師會再評估失眠的狀況來決定是否要調整藥物。
另外關於訴求褪黑激素效果的保健食品，因效果與證據不足，以及相關安全資料尚缺，所以台灣食藥署目前是沒有核准銷售的。如果你遇到宣稱有褪黑激素效果的保健食品，基本上絕大部分是不合法的。具褪黑激素效果的褪黑激素受體促效劑，是需要醫師開立處方才能使用的，所以請注意不要隨意上網買這類的產品喔。
- 懷孕婦女：安眠藥物可能會增加畸胎的風險，尤其是在懷孕頭三個月的時候。
- 飲用酒精性飲料：服用安眠藥時避免飲用酒精性飲料，以防止呼吸抑制或過度嗜睡的副作用。
- 有腎臟或肝臟疾病的患者：肝腎機能如果出現問題，容易讓安眠藥物累積在體內，增加副作用的風險。
- 夜間需要判斷力的患者：如工作需要值夜班、夜晚一人要照顧孩子的患者在晚上服用安眠藥物，可能會影響判斷力的表現。
- 年長族群：年齡超過 75 歲的年長族群，BZD/Non-BZD 藥物副作用的風險比一般人高。
- 某些特殊疾病族群在使用苯二氮平類藥物上可能會較為敏感請特別留意，例如重症肌無力、慢性阻塞性肺疾病或阻塞型睡眠呼吸中止症患者。
失眠時該注意什麼？
失眠患者在接受治療的過程當中，醫師會希望你全面思考每個環節，其中營造友善睡眠的環境以及生活習慣的調整，是治療上的大重點，但也容易被忽略。以下我們整理了失眠患者需要注意的事情，以及生活中如何調適自己的睡眠環境：
- 避免過長的午覺：除了接受行為治療的失眠患者外，健康的午覺固定在 20 到 30 分鐘即可。午覺過長可能會打亂本身的生理時鐘，進而影響正常的睡眠。
- 規律運動：每週 3 天運動，每次至少運動 30 分鐘。此外，也要避免睡前 3 小時作激烈運動。
- 睡前避免大量飲食：睡覺前戒掉吃宵夜的習慣，且睡前 4 到 6 小時也避免喝含酒精、咖啡因、茶類或其他可提神的飲料。
- 睡眠環境的調整：晚上入睡前，請把房間燈光調暗，並讓隔天早晨的光線照來房間裡。這有助於我們生理時鐘的運作，使睡眠過程較為流暢。另外降低外界的噪音，確保睡覺時有安靜的環境。
- 固定睡眠時間：一般建議入睡時間為晚上11點左右，睡眠時數定為 7 至 9 小時之間。此外，養成每日固定時間起床的習慣。睡前避免上網、觀看電視、打電動等使用 3C 產品的行為。
- 輪班工作者在白天時段下班後，應該戴上墨鏡、避免接觸刺眼陽光或燈光、返家後應立即將窗簾拉上使屋內保持昏暗狀態。
- 若有會導致咳嗽、夜尿等干擾睡眠之慢性疾病，例如心臟衰竭、呼吸道疾病或是泌尿道疾病等，建議應同時尋求其他專科醫師之協助。
- 安全用藥：接受安眠藥物治療期間，不要自行調整或停止用藥，以免增加安眠藥副作用的風險。服用安眠藥後請立即躺平睡覺，避免服藥後嗜睡而產生跌倒、摔傷等意外。如果安眠用藥遇到什麼問題，可以與醫師討論。
失眠的朋友們不要過度憂慮，失眠是文明化社會中常見的睡眠疾病，雖然它讓人睡不著覺，還影響了日常表現及身體的健康，但還是有治療的方法的。失眠在接受行為治療期間，除了遵循專業人員的指導外，還需要持續鼓勵自己自律並徹底執行。如果在醫師評估後需服用安眠藥物，也要請留意自己的身體狀況，請務必遵從醫師指示用藥，不要自行決定吃多少或停藥。
最後也別忘了養成良好的睡眠衛生習慣，好好睡一覺，用正面的心情面對新的每一天！如果這篇文章對你有幫助的話，請幫我們分享給身邊的親友，說不定你就意外幫到了一些人呢！也期待你加入我們的訂閱計劃，讓我們有能力用更多正確醫療知識，幫助更多人！
（本文特別感謝屏東基督教醫院神經內科主任詹智鈞醫師協助審查及補充）
引用文獻列表
- Uptodate: Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults
- Uptodate: Evaluation and diagnosis of insomnia in adults
- Uptodate: Sleep hygiene basic rules
- Uptodate: Sleep duration recommendations by age from the National Sleep Foundation
- Uptodate: Overview of the treatment of insomnia in adults
- Uptodate: Behavioral and pharmacologic therapies for chronic insomnia in adults
- 台灣睡眠醫學學會資料
- Nomura K, Yamaoka K, Nakao M, Yano E. Impact of insomnia on individual health dissatisfaction in Japan, South Korea, and Taiwan. Sleep. 2005 Oct;28（10）:1328-32.
- Eurodin仿單
- Stilnox仿單
- J. Pineal Res. 2011 Volume52, Issue4 May 2012 Pages 365-375
- Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Feb; 4（1）: 69–79.”
- J Cent Nerv Syst Dis. 2011; 3: 51–65
- Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Feb; 4（1）: 69–79
- CNS Neuroscience & Therapeutics 15 （2009） 32–51
