痔瘡是許多人有苦說不出的痛，盛行率高到有「十人九痔」之說。痔瘡其實和靜脈曲張一樣，都是血管組織發生的疾病，但因為發生在很隱私的肛門與直腸附近，有時候甚至不太容易跟其實是病毒疣感染的菜花做區分，因此許多人即使有痔瘡的問題，也不好意思去尋醫求診，往往會拖到疼痛難耐或嚴重影響生活的時候，才去看醫生。痔瘡初期常以血便的方式表現，但血便的原因很多，從良性的痔瘡，一直到惡性的大腸直腸癌，都可能發生血便，必須先有正確診斷，才能作出對應的正確治療。
痔瘡影響的人這麼多，而且有大量的民眾是有痔瘡但不自知，或者是不好意思就醫。痔瘡的血便又可能和大腸直腸癌混淆，使人過度擔心，或者是輕忽危機。因此 MedPartner 團隊決定完整整理相關資訊，讓大家對痔瘡症狀和痔瘡治療的方法，能夠一次有個完整的了解。廢話不多說，我們開始上課囉～
痔瘡怎麼產生？痔瘡症狀有哪些？
痔瘡指的是肛門內靜脈血管叢及結締組織突起的疾病。 [4] 據研究統計，在高度文明的國家中，痔瘡的盛行率有將近 4 成，是盛行率相當驚人的疾病。 [5] 痔瘡是怎麼產生的呢？這必須從肛門的解剖構造來談起。吃進的食物被吞入胃中成為食糜，經由腸胃道消化吸收之後，會積累在直腸中形成糞便，排便時會將糞便從肛門排出。控制排便主要有 3 條肌肉在負責，分別是恥骨直腸肌、內肛門括約肌及外肛門括約肌來控制肛門排便的狀況。
雖然目前沒有確切的病因來解釋痔瘡的產生，不過可以從長期便秘、長時間維持站姿或蹲姿，以及懷孕（子宮擴張的壓力）下推測可能會讓肛門壓力提高，促使靠近內外肛門括約肌的靜脈血管回流受阻並異常擴張，進而產生痔瘡。此外，年齡老化下可能會讓支撐血管的結締組織變得鬆散，導致靜脈的血管叢異常，因此形成痔瘡。
內痔和外痔如何分別？
臨床上我們會把痔瘡區分為內痔和外痔，因為雖然都是痔瘡，但兩種痔瘡症狀表現和治療方式有不小的差異。肛門與直腸之間有個清楚的分界，我們稱為齒狀線，也是區分內痔及外痔的界線。痔瘡中的內痔是因為在齒狀線以上的靜脈血管叢擴張，使得直腸外圍的柱狀上皮組織也隨之隆起，這些組織是由內臟神經所控制，沒有明顯的疼痛接收器，所以內痔產生時比較不會有疼痛的感覺。而痔瘡中的外痔則發生在齒狀線以下，靠近肛門口的靜脈血管叢，會使附有疼痛接收器的鱗狀上皮組織突起，所以外痔常伴隨有明顯的疼痛。此外，外痔內由於血栓的形成，會在肛門外圍形成顏色偏紫色痔瘡腫塊、而且還可能產生急劇疼痛，這種痔瘡被稱為血栓痔。因此會導致人坐立難安的那種痔瘡，大部分都是外痔和血栓痔，或者是內外痔的混合所引起的，單純的內痔往往只有偶爾的血便，常會被忽略。
痔瘡通常發生在某些特定族群當中，好發的原因主要還是跟「肛門直腸靜脈叢回流受影響」有關。我們列出以下容易罹患痔瘡的危險族群：
- 懷孕婦女（腹部的壓力增加，影響肛門直腸靜脈叢回流）
- 常便秘或腹瀉的族群（肛門的局部壓力增加）
- 肥胖一族（腹部的壓力增加）
- 纖維食物攝取不足（容易便秘導致腹部的壓力增加）
- 長時間久站久坐的職業，如設計師、司機、廚師、理髮師等（肛門直腸靜脈血液難以回流）
- 門靜脈高壓患者（腹部靜脈系統高壓，影響肛門直腸靜脈回流）
- 年老銀髮族（結締組織鬆散、活動力下降，影響肛門直腸靜脈回流）
痔瘡症狀有哪些？
根據研究統計痔瘡患者的症狀當中，有 60% 是排便出血（鮮血便）、 55% 是肛門搔癢、 20% 患者有肛門不適或疼痛的情形，以及 10% 是糞便滲漏的狀況。 [2] 痔瘡患者的症狀最常見的是不帶疼痛的排便出血（內痔）。內痔的出血常會有個特色，就是在糞便的「最末端」看見紅色的鮮血，而非整條大便都有血。原因是糞便排出時，會與痔瘡摩擦，導致痔瘡出血，但堅硬的糞便通過時的壓力，會讓血流不出來，等到糞便快完全通過時，壓力變小了，血才流出，因此可在患者的糞便最末端發現鮮紅色的血液，或者是擦屁股時才發現流血。但如果因為胃潰瘍或十二指腸潰瘍的出血，因為血液經過消化，會出現的狀況反而會是瀝青狀的黑色糞便。
痔瘡中的內痔若腫大到一定程度時，會往肛門口下垂，以致在肛門口附近可以觸摸到痔瘡的腫塊。而內痔可以接種腫大下垂的程度來做分級，而針對痔瘡分級的不同，所需要治療處理的方式也有所差別。痔瘡的分級如下所示：
- 第一級內痔：血管叢及上皮組織鼓起，沒有下垂的現象
- 第二級內痔：痔瘡開始下垂，但可以自動恢復原來的位置
- 第三級內痔：痔瘡組織腫大下垂至齒狀線下方，可經手指推回至齒狀線上方。這時可能會有肛門搔癢的症狀。
- 第四級內痔：痔瘡組織下垂到肛門口外，無法用手指回推，可能會伴隨慢性發炎及潰瘍。
看到這裡，大家應該可以了解到，第一級和第二級的內痔通常不太會有症狀，因此常被忽略，根據統計，有 40% 的痔瘡患者沒有明顯的症狀 [4] ，只有部分會偶爾出血。第三級或第四級的內痔，以及外痔就會開始出現搔癢、發炎、疼痛等問題。
但一旦發生排便出血、肛門搔癢，甚至是肛門明顯疼痛的症狀，就必須特別留意自己的症狀開始有沒有發生變化。為了防止痔瘡進一步的惡化，在生活上勢必要做些調整。對於長期便秘、懷孕，以及飲食習慣不良的痔瘡高危險族群來說，預防也是刻不容緩的。接下來，我們會為你介紹各種緩解及預防痔瘡的方式，幫助你遠離痔瘡造成的困擾。
痔瘡發作如何緩解？日常生活要怎麼預防？
常見的痔瘡症狀是血便，但血便不等於是痔瘡。如果排便出血，請務必要先就醫，確認出血的原因到底是什麼，排除大腸直腸癌或者是其他消化道潰瘍、出血的疾病。如果你是痔瘡的高危險族群，或經由醫師明確診斷是輕微的痔瘡患者，則可以藉由飲食習慣的調整、水份的補充…以預防痔瘡繼續惡化或反覆發作：
- 攝取高纖維食物：一般人體 1 天建議攝取纖維素的量為 20 到 35 克，過量攝取可能會有腹脹的情形。帶皮蘋果、成熟香蕉、雜糧麵包或一般蔬菜等所含的纖維素能幫助腸胃道的蠕動，且能預防便秘及降低痔瘡出血的機會。此外，足量的蔬果攝取也可以降低罹患大腸癌的風險。
- 攝取足夠的水份：一天攝取 1.5 至 2 公升的水，有助於糞便的軟化。
- 排便後的清潔：不用粗糙的衛生紙擦拭，可以用水來清理排便後的肛門。經濟許可下，也可以使用免治馬桶。
- 更換姿勢：有長時間久站的情形，可讓雙腳交替活動。長時間久坐下，可以起身活動過一下身體。
- 避免油炸食物：油炸食物可能會惡化便秘，故少吃為妙。
- 規律運動：多活動身子能刺激腸胃道的蠕動，促進排便的順暢。
- 不要忽略要排便的感覺：由於工作關係，很多人會刻意忍受便意，這行為很容易讓糞便滯留腸道，難以排解。
- 軟便劑的使用：真的有排便困難的患者，可以由醫師開立，或在藥局購買便秘藥物或軟便劑，這類藥物可以軟化糞便，讓糞便容易排出。但要提醒的是，若在藥局購買藥物前，需諮詢藥師及遵循藥師指示用藥。
- 溫水坐浴：透過溫水坐浴，可以舒緩內肛門括約肌的緊繃及降低肛門內的壓力，進而緩解肛門不適的症狀。頻率上一天可以做 3 到 4 次，每次 10 到 15 分鐘。也要提醒大家，不要用手抓搔癢的肛門，避免抓破皮膚，產生更嚴重的發炎甚至是感染。
- 痔瘡藥物的使用：醫師處方，或者是藥師指示用藥的痔瘡藥物，一般含有類固醇及局部麻醉的成分，主要是用來消炎使痔瘡因為消腫縮小，並緩解搔癢的症狀。但通常建議不要使用超過 1 週的時間，以避免藥物過量導致皮膚炎的副作用。在藥局購買此類藥物前記得要諮詢藥師及遵循藥師指示用藥。
痔瘡患者如果症狀比較嚴重，沒辦法以「自我緩解」的形式來處理痔瘡時，就該就醫治療。醫師會藉由各項檢查，來判斷痔瘡的嚴重程度，並依照患者的實際狀況，考慮以不同的手術方式，如橡皮圈結紮、硬化劑注射或是其他方式來處理痔瘡。底下會說明痔瘡治療多種常見的手術治療方式，以及各自的優缺點，讓大家評估參考。
痔瘡有什麼治療方式？
輕微的症狀痔瘡，例如只有搔癢、輕微出血或者是暫時性的疼痛，可以透過上一段的緩解方式來處理，因此並非每一位痔瘡患者都必須接受手術治療。一般上，痔瘡患者如遇到下列的情形，才要考慮以手術治療來處理 [6] ：
- 有 6 到 8 週使用藥物無法緩解痔瘡
- 肛門有劇烈的疼痛及無法緩解的搔癢
- 過於腫大的外痔及血栓痔
- 內外痔合併出現
- 痔瘡組織下垂到肛門口外，無法用手指回推的第四級內痔
- 出現 1 個以上、可用手從肛門口回推的第三級內痔
如果痔瘡患者已經是需要手術治療的情形，請不要忽視或不好意思就醫，而把症狀拖得太久，避免痔瘡持續惡化，或產生潰瘍感染的風險。治療痔瘡的手術方式有橡皮圈結紮、硬化劑注射、紅外線熱凝術、環狀切除術，與傳統痔瘡切除術。在坊間所看到類似「免開刀、免疼痛、免住院」治療痔瘡的廣告，大部分是以治療內痔為主。例如橡皮圈結紮、硬化劑注射及紅外線熱凝術，都是適用於內痔嚴重度較低（不包括第四級內痔）的患者。
但要記得的是，每種術式都有各自的特點，並不是所有的痔瘡，都非得選則同一種手術方式。底下將列出各項手術方式的特點，藉此比較其中的不同之處：
- 橡皮圈結紮：用於治療第一至第三級內痔，為最常見治療內痔出血的方式。橡皮圈結紮內痔血管的好處是快速方便、門診處理、免住院及少有嚴重的併發症，但沒辦法治療有接受過抗凝血藥物、凝血功能異常或門靜脈高壓病史的痔瘡患者。
- 硬化劑注射：可治療第一至第二級內痔，注射含有酚的植物性油以達到治療痔瘡的效果。雖然有高達 9 成的治癒率，但相較橡皮圈結紮，痔瘡復發的機會較高。不過硬化劑可用於治療有接受過抗凝血藥物、凝血功能異常或門靜脈高壓病史的痔瘡患者。
- 紅外線熱凝術：可治療第一至第二級內痔，透過紅外線的燒灼，讓痔瘡中的蛋白壞死，達到治療效果。雖然少有併發症的產生，但復發的機會比橡皮圈結紮來得高。
- 環狀切除術：為近年來較新穎的術式，可治療嚴重的內痔。併發症及痔瘡復發（術後復發率達 11% ）的機會不高 [2] ，且術後疼痛比傳統切除術低，但沒辦法用來治療外痔。 [6]
- 傳統痔瘡切除術：針對沒辦法緩解且過大的外痔及內痔（第三至第四級內痔）。雖然痔瘡復發機會比環狀切除術低（術後復發率達 5% ） [2] ，但術後併發症機會及疼痛程度較高。
看完這篇文章之後，想必你對痔瘡有一定程度的理解。如果你平常有便秘、需要長時間久站或是飲食不良的習慣，可以按照上面提過的方式來預防及緩解痔瘡的不適。如果遇到文章裡提到需要接受手術治療的情形，請勿掉以輕心，避免嚴重的併發症產生。最後要提醒的是，特定治療痔瘡的手術方式不一定適合每一位痔瘡患者的狀況，還是要以醫師的評估為主喔。
引用文獻列表
- Mayo Clinic: Hemorrhoids
- Danny Jacobs, M.D., M.P.H. Hemorrhoids. N Engl J Med 2014;371:944-51. DOI: 10.1056/NEJMcp1204188
- Uptodate: Patient education: Hemorrhoids (Beyond the Basics)
- Uptodate: Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis
- Uptodate: Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids
- Uptodate: Surgical treatment of hemorrhoidal disease
- Bader HamzaShirah, Hamza AsaadShirah et al. Hemorrhoids during pregnancy: Sitz bath vs. ano-rectal cream: A comparative prospective study of two conservative treatment protocols. Women and Birth 18 October 2017. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.10.003
